Действует для Москвы, это разработанная ТП форма.

Таможенный пост Международный почтамт Московской таможни От Иванова Ивана Иваныча, проживающего по адресу: гор. Москва, Варшавское ш., д. 37, корп. 18, кв. 919. Паспортные данные: 4599 № 865123, выдан УВД «Царицыно» гор. Москвы 18.05.2009 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить выпуск посылки № ЕС234123456US,

прибывшей на мое имя по адресу: 121590, гор. Москва, Варшавское ш., д. 37, корп. 18, кв. 919.

Посылка прибыла из: США.

Вес посылки: 8,456 кг.

В посылке находится: 1. Сумка женская кожаная, б/у. 2. Фотокамера Canon, б/у.

Данные предметы необходимы мне для: личного пользования.

Заказывались мной лично (каким образом): через Интернет.

Данные предметы оплачивались мной лично (каким образом): банковской картой.

Стоимость товаров для таможенных целей составляет: 975 долл. США.

Получаемые мной товары использоваться в коммерческих целях не будут.

«_» 2009 года.

Источник: http://www.ebay-forum.ru/phpBB2/viewtopic.php?t=23715